Gun iedereen een
rook- en vapevrij leven
Verwijsformulier
Hieronder kunt u de gegevens invullen van uw patiënt/cliënt, die interesse heeft om rookvrij te worden. Wij nemen contact op om uw patiënt/cliënt verder te informeren en – indien gewenst – definitief aan te melden.
Verwijzen is ook mogelijk via ZorgDomein:
Ga naar Longziekten | zoek op SineFuma | verwijs patiënt
Tips voor een effectieve verwijzing:
- We adviseren u naast de verwijzing een infokaartje of folder mee te geven.
- Benoem dat de patiënt gebeld gaat worden door een 076-nummer.
- Dit is op werkdagen tussen 9.00 en 17.00 uur.
- Geef een e-mailadres door van de patiënt. Dit is handig als telefonisch contact niet lukt.
- Laat de patiënt weten dat ze ook zelf contact op mogen nemen.
"(Verplicht)" geeft vereiste velden aan